肝癌是一种恶性程度高、易转移的肿瘤，尤其是伴肝外转移时，治疗难度大幅增加。目前，靶向治疗、免疫治疗等手段为晚期患者提供了新的希望，而早期肝癌患者则可能通过外科切除实现根治。然而，手术时机需严格把握，且术后复发风险较高，尤其对于存在高危因素的患者。
本期将从肝癌伴肝外转移的治疗、手术时机及术后复发风险三个方面进行科普，帮助患者更好地了解疾病，科学应对。
提问：肝癌伴肝外转移有什么治疗手段？
原发性肝癌伴肝外转移，分期比较晚，这类患者在肝癌患者中占了较大比例。那么，对于这类患者能做什么治疗呢？
肝外转移也可分为肝门等区域引流淋巴结转移和其他远处转移（肺、肾上腺、骨等）。
对于肝癌伴肝门等区域引流淋巴结转移且肝内病灶可切除者，可考虑切除肿瘤的同时行肝门等区域引流淋巴结清扫或术后外放射治疗，术后行辅助治疗防止复发。
对于肝癌伴肝门等区域引流淋巴结转移且肝内病灶不可切除或伴其他远处转移者，主要治疗手段是采用药物治疗，如靶向、免疫或化疗等。当然，肝内病灶可以联合肝动脉介入治疗；必要时，肝外病变也可以采用放疗、消融或手术治疗等姑息治疗。
提问：肝癌什么情况下能考虑外科切除？
我国是肝癌大国，每年肝癌新发和死亡病例都占到全球 50% 左右。目前肝癌是我国第 4 位常见恶性肿瘤及第 2 位肿瘤致死病因。患者诊断肝癌时 70% 左右为中晚期，仅有 30% 左右能进行根治性治疗。根治性治疗包括：肝切除、消融和肝移植，也有部分可考虑放疗。
那么，什么情况下肝癌可以考虑外科切除呢？
1. 1~3 个病灶的早中期肝癌；
2. ≥4 个病灶的中期肝癌，都局限于同一段或同侧半肝，或大多局限于同一段或同侧半肝可切除，局限范围外的肝癌病灶可行消融治疗；
3. 合并门静脉分支癌栓，若肿瘤局限于半肝或肝脏同侧，可以考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再实施肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗、门静脉化疗或其他系统抗肿瘤治疗防止复发；
4. 肝静脉癌栓且肝内病灶可以切除的晚期肝癌，术后系统抗肿瘤治疗防止复发；
5. 伴有肝门部淋巴结转移者，可以考虑切除肿瘤的同时行肝门淋巴结清扫或术后外放射治疗，术后系统抗肿瘤治疗防止复发；
6. 对于不能手术切除的中晚期肝癌，也有可能转化成功后行外科手术治疗；
7. 周围脏器受侵犯可以一并切除者，也可以考虑手术切除；
8. 合并胆管癌栓伴梗阻性黄疸且肝内病灶可以切除。
当然，考虑肝切除必须具备术前肝脏储备功能良好、术后残肝体积足够维持正常肝脏功能；上述 2~6 类情况外科手术已不作为首选治疗手段，主要还是 TACE、系统抗肿瘤治疗、手术、消融、放疗等综合治疗。肝癌是否能够外科切除，具体需要外科医生或多学科讨论决定。
提问：肝癌术后复发转移风险大不大？
我国肝癌（主要指肝细胞癌）发病率和死亡率都占全球近一半；而在我国恶性肿瘤中，发病率占第五位，死亡率占第二位。
我国肝癌确诊时早期能手术的不到 30%。肝癌手术切除后 5 年总体复发率达 50%~70%，即使肝移植术后 5 年复发率也可达 4.3%~57.8%。
微血管侵犯（MVI）是肝癌切除术后复发转移的独立危险因素。肝癌 MVI 的发生率为 17.0%~93.4%，与肿瘤长径呈正相关：长径<3cm 的肝癌 MVI 发生率为 17.0%~40.6%；长径 3~5cm 的肝癌为 31.0%~42.5%；长径>5cm 的肝癌为 46.2%~93.4%；多发性肝癌为 9.9%~81.3%；符合米兰标准的肝癌为 9.9%~54.0%。
可见，肝癌术后需要定期监测，并对 MVI 等高危复发风险患者采用术后辅助治疗，减少术后复发转移风险。
由于不同患者具体情况千差万别，具体还是需要多学科团队或医院相关科室医生个体化合理治疗。
本期专家
李文东 教授 首都医科大学附属北京地坛医院
● 主任医师，副教授，硕士生导师，博士，毕业于中国协和医科大学，现工作于首都医科大学附属北京地坛医院，在各种肝病和肝癌的临床诊治中积累了较丰富的经验。
● 每年在超声或 CT 引导下独立进行 300 例次左右肝癌射频消融治疗，其中包括巨块肝癌、合并门脉分支癌栓，以及疑难和特殊部位的肝癌。
● 世界中医药学会联合会肿瘤外治法专业委员会常务理事；北京乳腺病防治学会肿瘤免疫治疗专业委员会常务委员；中国抗癌协会肿瘤病因学专业委员会委员；国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟专家委员会委员；中国研究型医院学会肝病专业委员会分子诊断学专业委员会和肿瘤介入学专业委员会委员；北京中西医结合学会肿瘤专业委员会委员。
本文属于面向大众的肝癌科普答疑，围绕肝外转移治疗、手术时机与术后复发风险三个方面展开；具体治疗决策请与主诊医师沟通后决定。
